Políticas clínicas y de pago
Las políticas clínicas son un conjunto de pautas empleadas para ayudar a administrar los beneficios de Iowa Total Care, ya sea por autorización previa o según las reglas de pago. Estas incluyen, entre otras, políticas relacionadas con tecnologías y procedimientos médicos en evolución, así como políticas de farmacias. Las políticas clínicas ayudan a identificar si los servicios son necesarios a nivel médico según la información presente en los estándares de práctica médica generalmente aceptados; la literatura médica revisada por colegas; el estado de aprobación de entidades/programas gubernamentales; las pautas basadas en la evidencia y las posiciones de organizaciones profesionales de salud líderes a nivel nacional; las perspectivas de médicos que ejercen en áreas clínicas relevantes afectadas por la política; y otra información clínica disponible.
Todas las políticas mencionadas aquí aplican a los afiliados de Iowa Total Care. Estas políticas tienen un encabezado de Iowa Total Care o de Centene. Iowa Total Care usa los criterios de InterQual® para aquellos procedimientos, tecnologías o servicios médicos para los cuales no existe una política clínica de Iowa Total Care. InterQual es una herramienta de apoyo reconocida a nivel nacional para tomar decisiones con base en evidencia. Para acceder a la(s) SmartSheet(s)™ de InterQual® sobre procedimientos y equipo médico duradero para adultos y niños, inicie sesión en el portal seguro para proveedores o llame a Iowa Total Care. Además, es posible que, de vez en cuando, Iowa Total Care delegue la gestión de uso de servicios específicos; en tales circunstancias, las pautas del proveedor delegado también pueden usarse para apoyar la necesidad médica y otras determinaciones de cobertura. También se pueden usar otras políticas no clínicas (p. ej., políticas de pago) o términos de contrato para ayudar a determinar si Iowa Total Care debe pagar una tecnología, un procedimiento o un tratamiento que no está cubierto en los Manuales de políticas clínicas o en los criterios de InterQual® .
Si tiene alguna pregunta sobre estas políticas, contacte a Servicios para Proveedores.
Las políticas de pago son pautas usadas para administrar las reglas de pago que, por lo general, se basan en los principios de codificación correcta aceptados. Estas políticas se usan para determinar si un servicio de atención médica fue codificado correctamente para propósitos de reembolso. Muchas políticas de pago se implementan mediante la edición de reclamaciones de prepago. Cada regla de pago se asigna a un principio de codificación generalmente aceptado, lo que incluye, entre otros, las pautas para el procesamiento de reclamaciones consultadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS); la Publicación 100-04: Manual de procesamiento de reclamaciones; las ediciones a combinaciones de codificación de procedimiento a procedimiento (PTP) de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) de los CMS; ediciones poco probables desde el punto de vista médico (MUE) y manual de políticas; las pautas del Current Procedural Technology (CPT) publicadas por la Asociación Médica Estadounidense (AMA); políticas clínicas del plan médico basadas en las necesidades médicas; y, en ocasiones, las pautas de reembolso por reclamaciones de cada estado.
Todas las políticas publicadas en el sitio web de Iowa Total Care aplican a los afiliados de Iowa Total Care. Las políticas tienen un encabezado de Iowa Total Care o de Centene. Además, de vez en cuando, Iowa Total Care podría emplear a un distribuidor para ejercer las políticas de pago por servicios específicos. En dichas circunstancias, también se podrán usar las pautas del distribuidor para determinar si un servicio fue codificado correctamente. También se pueden usar otras políticas (p. ej., políticas clínicas) o términos de contrato para ayudar a determinar si Iowa Total Care debe pagar una tecnología, un procedimiento o un tratamiento que no está cubierto en una política de pago.
Las políticas de pago se encuentran en el enlace a continuación. Este sitio le permite:
Buscar por palabra clave al seleccionar la pestaña “Buscar” en la esquina superior izquierda e introducir una palabra clave; o buscar por tema al seleccionar la pestaña “Catálogo” en la esquina superior izquierda y hacer clic en el signo “+” situado junto al icono de Política de pago.
Si tiene alguna pregunta sobre estas políticas, contacte a Servicios para Proveedores.