Manual del afiliado, Directorio de proveedores, Lista de medicamentos preferidos y formularios

Manuales

Estos son los enlaces a los manuales y formularios que tiene a su disposición.

• Manual del afiliado (PDF)
• Lista de medicamentos preferidos
• Directorio de proveedores
  • Región Central (PDF) - incluye Appanoose, Benton, Boone, Butler, Cerro Gordo, Dallas, Davis, Floyd, Franklin, Grundy, Hardin, Iowa, Jasper, Jefferson, Keokuk, Lucas, Mahaska, Marion, Marshall, Mitchell, Monroe, Polk, Poweshiek, Story, Tama, Van Buren, Wapello, Warren, Wayne, Worth condados.
  • Región Este (PDF) - incluye Allamakee, Black Hawk, Bremer, Buchanan, Cedar, Chickasaw, Clayton, Clinton, Delaware, Des Moines, Dubuque, Fayette, Henry, Howard, Jackson, Johnson, Jones, Lee, Linn, Louisa, Muscatine, Scott, Washington, Winneshiek condados.
  • Región Oeste (PDF) - incluye Adair, Adams, Audubon, Buena Vista, Calhoun, Carroll, Cass, Cherokee, Clarke, Clay, Crawford, Decatur, Dickinson, Emmet, Fremont, Greene, Guthrie, Hamilton, Hancock, Harrison, Humboldt, Ida, Kossuth, Lyon, Madison, Mills, Monona, Montgomery, O’Brien, Osceola, Page, Palo Alto, Plymouth, Pocahontas, Pottawattamie, Ringgold, Sac, Shelby, Sioux, Taylor, Union, Webster, Winnebago, Woodbury, Wright condados.

Formularios

• Evaluación de riesgos para la salud – Adultos (18 a 64 años) (PDF)
• Evaluación de riesgos para la salud – Niños (6 meses a 17 años) (PDF)
• Evaluación de riesgos para la salud – Bebés (menos de seis meses) (PDF)
• Formulario de cambio de PCP (PDF)
• Formulario de quejas formales y apelacioness (PDF)
• Formulario de nombramiento de un representante autorizado (PDF)
• Formulario de autorización de uso y divulgación de la información médica (PDF)

Puede solicitar la versión impresa de cualquier documento o artículo presentado en formato electrónico. Para solicitar la versión impresa de un documento, contacte a Servicios para Afiliados al 1-833-404-1061 (TTY: 711).

Le enviaremos la versión impresa de la documentación dentro de un plazo de 5 días hábiles a partir de la fecha en su solicitud.